건강보험 본인 부담금 환급금 신청하는 방법

모든 국민 대상, 가입 여부와 상관없이 혜택을 받을 수 있어 보험료 절감과 본인 부담 상한제 혜택을 확인할 계획입니다. 소득 기준 10등급 분류되나 높은 소득도 환급 가능하다고 하고, 내년부턴 고소득자의 혜택이 감소할 예정이니 꼼꼼한 검토를 하여 본인 부담금 환급금을 잘 신청하여 놓치지 않을 수 있게 하는 게 좋을 것 같습니다.

 

 

본인부담금 환급금이란?

 

심평원이 요양기관에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 초과한 본인부담금을 해당 요양기관에 지불한 진료비용에서 공제하여 수진자에게 돌려주는 제도입니다. 이는 법령 기준 초과 또는 부당한 방법으로 받은 부분을 환급해 주는 것이며, 가입자 등에게 돌려줍니다.

 

 

초과금 지급 신청 안내문

 

- 이미 34,000명 정도는 신청하지 않아도 전산 시스템을 통해 자동으로 환급금이 지급되었습니다.

- 그러나 대다수인 1,870,000명 정도는 개인별로 신청을 받아서 환급금을 지급할 예정입니다.

- 1인당 평균 132만 원의 큰 금액이 환급될 예정입니다.

- 정부에서는 "초과금 지급 신청 안내문"과 신청서를 순차적으로 발송할 예정입니다.

 

 

실손보험 가입자와 본인 부담 상한제의 이중 부담

 

우리나라에서 실손보험 가입자는 약 4000만 명이며, 연간 청구건수는 1억 건을 넘는다고 합니다.

 

그러나 2009년 10월 이후에 가입한 경우, 본인 부담 상한제에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 의료비는 제외됩니다.

 

2009년 10월 이전에 가입한 경우에도 실제로는 보험사에서 본인 부담 상한제의 환급금을 공제하고 보험금을 지급하고 있는 상황입니다.

 

따라서 많은 국민들이 실손보험에 가입하고 보험료를 내고 있지만, 이미 보험사로부터 실손보험금을 받았더라도 실제로는 건강보험에서 보험회사의 청구된 금액을 다시 지급하는 경우가 많습니다. 이는 보험료를 두 번 내고 보험금은 한쪽에서만 받는 것과 마찬가지인 상황입니다.

 

 

본인부담상한제

 

건강보험공단과 보건복지부에서 시행하는 본인부담 상한제는 병원비를 소득에 따라 초과금을 환급하는 제도입니다. 과도한 의료비 부담 완화를 위해, 가입자가 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하면 초과분을 공단이 부담하게 됩니다.

 

사전급여와 사후환급으로 구분되며, 사전급여는 연간 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하면 초과분을 요양기관이 환자에게 청구하지 않고 공단에 청구하여 지급하는 방식입니다. 사후환급은 본인부담금 총액이 초과한 경우, 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 방식을 말합니다.

 

가입자(세대별) 연평균 보험료에 따라 10 분위로 구분되며, 소득 수준은 다음 해 8월에 결정됩니다. 이전 소득 수준 결정 전까지는 '23년 기준 1,014만 원을 우선 적용하여 초과분을 환급하는 방식입니다.

 

연봉이 높더라도 병원비를 초과해서 지출한 경우, 초과금에 대해 건강보험공단에서 현금 환급을 해줍니다.

 

예를 들어 건강보험료가 25만 원을 넘을 경우, 1년 동안의 총의료비가 598만 원을 초과하면 초과금을 환급받을 수 있습니다.

 

병원비에는 약제비도 포함되지만, 건강보험이 적용되는 항목만 해당하며, 비급여 항목이나 선별급여 항목은 제외됩니다.

 

이제는 상당 부분 질병에 대한 병원비도 건강보험이 적용됩니다.

건강보험이 적용되는 항목들이 늘어나면서, 작년에 비해 본인이 매월 납부한 건강보험료에 비해서 작년 1년 동안 제출한 금액이 본인부담 상한액을 초과하면 환급을 받을 수 있습니다.

 

올해는 인상된 내용이 있습니다. 최근 건강보험공단의 지출 증가로 고소득자의 혜택을 축소하고 건강보험의 재정악화를 위해 인상된 내용입니다.

 

 

 

신청방법

 

이번 본인부담 상한 환급은 지급 대상자에게 신청서를 발송할 예정입니다. 안내문을 받은 분들은

● 건강보험공단 홈페이지

● 더 건강보험 앱

● 전화 : 1577-1000

● 우편

● 팩스

로 본인명의 계좌로 지급받을 수 있도록 신청하실 수 있습니다.

 

부득이한 경우에는 특정 상황에 대한 진단서나 소견서 등을 제출하여 신청해야 합니다. 또한 가족이나 제3자에게 위임하는 경우에도 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출해야 합니다.

 

아직 안내문이 도착하지 않았다면, 환급금 여부를 바로 확인하는 방법도 있습니다. 건강보험공단 홈페이지의 환급금 조회 또는 건강보험 앱의 '민원 여기요'에서 환급금 조회에서 확인하실 수 있습니다. 이곳에서 바로 신청까지 할 수 있습니다.

 

해마다 매번 신청을 해야 환급이 가능하기 때문에 지병이 있는 분들은 조금 번거로울 수 있습니다. 하지만 지급동의 계좌신청을 미리 해 놓으시면 나중에는 지정된 계좌로 환급금이 자동으로 들어오게 됩니다.

 

 

 

결론

 

본인보다 상한제 적용 대상자는 해마다 증가하고 있는데, 이번에도 118,000명 이상 증가했습니다. 혜택을 가장 많이 받는 분들은 소득 하위 50% 이하이고 65세 이상인 분들이었습니다. 소득 하위 50% 이하인 분들이 전체 대상자의 85%를 차지하며, 65세 이상인 분들이 전체 대상자의 53.7%를 차지했습니다. 나이가 많아질수록 소득은 줄어들고 병원에 갈 일은 많아지는데, 실손보험료는 상승하면서 보험료 부담이 커지는 경향이 있습니다. 그럼에도 너무 걱정하지 않으셔도 될 것 같습니다.

 

실손보험은 비급여 항목에 대해서도 보장해 주는 장점이 있긴 하지만, 소득이 적어서 건강보험료도 적게 내는 분들은 본인의 소득에 비해 과하게 지출된 의료비는 본인부담 상한제를 통해 상당 부분 환급받을 수 있다는 점을 알아두시면 불필요한 보험 가입도 줄이고 병원비에 대한 걱정도 덜 수 있을 것 같습니다.