변경된 건강보험 급여 기준과 항목 개선 내용 알아보기

우리나라는 제법 건강보험 제도가 잘 되어 있는 나라입니다. 그래서 건강보험제도를 남용하고 불법적으로 혜택만을 보려는 사람들이 있습니다. 그래서 이런 문제점들과 불필요한 검사비용의 남용 등도 개선하였고 재난적 의료지원의 확대와 자기 부담상한제 변경사항도 10월 1일부터 변경된다는 점 주의하길 바랍니다.

 

 

 

1. 불필요한 검사와 비용

 

국민들이 필요한 의료 서비스를 더 효과적으로 받을 수 있도록 건강보험 급여기준과 항목을 개선하고자 하는 노력이 진행 중입니다.

 

최근에는 불필요한 MRI나 초음파 검사 등을 수행하는 병원이 증가하고 있다고 합니다. 이로 인해 건강보험재정이 과도하게 지출되고 있다는 문제가 발생하고 있습니다.

 

건강보험에서 적용되던 일부 항목이 앞으로 제외될 예정입니다. 예를 들어, MRI 검사의 경우 암 등 중증 질환에 대해서만 적용되던 것이 확대되었지만, 최근에는 일반 질환 의심자까지 적용되고 있었습니다. 그러나 10월 1일부터는 신경학적 검사에서 이상 소견이 있는 경우에만 건강보험이 적용되며 횟수도 최대 2회까지 제한될 예정입니다.

 

따라서 이제부터는 의사의 판단과 신경학적 검사 결과에 따라 뇌출혈이나 뇌경색 등의 질환에 해당하는 경우에만 두통이나 어지럼증에 대한 건강보험이 적용될 것입니다.

 

 

2. 재난적 의료비 지원

 

갑작스럽게 병이 생기거나 사고로 인해 병원에 가면 경제적으로 부담이 크게 발생할 수 있습니다. 따라서 재난적 의료비 지원 제도가 있어 본인의 소득 수준에 비해 과도한 의료비가 발생하면 건강보험으로 지원해 주는 제도가 있습니다.

 

● 지원 확대 : 기존에는 외래 6대 중증 질환만 해당되었으나, 올해부터는 모든 질환으로 지원 대상이 확대되었습니다. 이로 인해 더 많은 환자들이 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

 

● 지원 금액 : 연간 3천만 원에서 5천만 원으로 크게 상향 조정되었습니다. 이로써 더 많은 비용을 지원받을 수 있게 되었습니다.

 

● 지원 기준 : 연소득 대비 10% 초과로 낮췄습니다.

 

● 재산 기준 : 5억 4천만 원에서 7억 이하로 완화되었습니다. 이로 인해 본인의 연소득에 10%가 넘는 과도한 의료비가 발생하면 최대 5천만 원까지 재난적 의료비 지원 제도 혜택을 받을 수 있습니다.

 

 

3. 건강보험 혜택을 위한 자격과 부과 제도 개선

 

건강보험 혜택을 합법적으로 받을 자격이 있는 사람들에게 제공하고, 도용과 무임승차를 막기 위한 시스템을 개선하려는 것으로 보입니다.

 

① 외국인 건강보험 무임승차 방지 : 외국인의 건강보험 무임승차를 방지하기 위해, 6개월 이상 국내 체류한 경우에만 건강보험을 이용할 수 있도록 변경되었습니다. 이는 중국인뿐만 아니라 국적이 외국인 우리나라 동포들도 해당됩니다. 이렇게 함으로써 해외 거주 중 아프면 잠시 한국에 들어와 건강보험 혜택을 받은 후 다시 출국하는 사례를 막기 위한 조치입니다.

 

② 건강보험 자격 도용 방지 : 건강보험 자격 도용이 발생하는 사례가 빈발하고 있어, 병원에서 신분 확인 절차를 강화하고, 타인의 주민등록번호로 진료를 받는 사례를 막기 위한 조치가 이뤄집니다. 이를 위해 국민들은 자신의 진료 내역을 확인하고 이상한 내역이 발견되면 쉽게 신고할 수 있도록 진료 내용 확인 서비스가 문자나 SNS로 발송됩니다.

 

 

4. 건강보험 제도 남용

 

의료 쇼핑이나 건강보험 제도를 남용하는 과다 의료 이용자에 대한 관리가 강화됩니다.

 

현재 건강보험 제도에서는 과다한 의료 이용과 남용을 하는 사람들에 대한 별도의 관리 시스템이 없습니다. 하지만 최근에는 실손보험으로 인해 건강보험금 지출이 과도해지고 있으며, 실손보험 가입자들이 과다한 의료 서비스를 이용하는 경우가 늘고 있습니다.

 

앞으로는 의료기관 이용이 연간 365회를 초과하는 경우, 해당 개인의 본인 부담률을 90% 이상으로 적용할 예정입니다. 이는 의료 서비스를 과다하게 이용하는 사람들을 효과적으로 제어하기 위한 조치로 보입니다.

 

이렇게 과다 의료 이용자를 관리하는 체계를 따로 만들어, 건강보험 제도를 남용하지 못하도록 하려는 것으로 보입니다. 이를 통해 건강보험 자원을 더 효율적으로 운용하고, 실질적으로 의료가 필요한 환자들에게 더 많은 혜택을 제공하고자 합니다.

 

 

5. 본인 부담 상한제 개선

 

* 소득 하위층과 상위층의 환급 차이 개선

현재 본인 부담 상한제에서는 소득에 따라 환급액이 크게 다르게 적용되어 소득 하위층과 상위층 사이의 차이가 큽니다. 이를 해결하기 위해, 소득 상위층에도 요양병원 장기입원 별도 환급 상환을 적용하고, 소득 상위 30%에 해당하는 사람들의 상한액을 기존 연평균 소득 8%에서 10%로 인상할 예정입니다.

 

* 상급종합병원에서의 환급 제외

앞으로는 상급종합병원에서 경증질환 치료를 받는 경우에는 본인 부담 상한제 혜택을 받지 못할 수 있습니다. 이로 인해 조금 아픈 경우에도 무조건 상급종합병원을 선택하는 현상을 억제하고자 합니다.

 

* 약품비 관리 및 중증질환 치료제 보상 확대

건강보험 정책 심의 위원회를 통해 약품비 관리와 중증질환 치료제 보상을 확대합니다.

 

 

6. 결론

 

건강보험 제도를 꾸준히 개선하고, 건강보험 기금을 안정적으로 관리하려는 노력이 계속됩니다. 건강보험 제도를 더 공평하고 효율적으로 운영하고자 합니다.